Infectious diseases which Internist needs to know

감기 nasopharyngitis 

1) 진단 : 콧물, 코막힘, 인후통이 있을 때, 충분한 문진과 진찰을 통해 다른 유사 호흡기 질환을 배제하고 감기(nasopharyngitis)로 진단한다. 
2) 치료 : 감기의 원인은 대부분 바이러스이므로 감기의 치료에 항생제를 사용하지 않는다. 
3) 설명 : 감기로 진단한 경우, 자연 치유되는 감기의 경과에 대해 설명한다. 단, 합병증을 동반할 수 있으므로 경과 관찰이 필요함을 설명한다. 
4) 항생제 고려 : ①39˚C 이상의 발열, ②화농성 콧물, ③안면 통증, ④10일 이상 지속되는 증상, ⑤호전되다가 악화되는 경우에는 세균성 부비동염 의심하에 항생제 사용을 고려한다. 
5) 재평가 : 감기 치료 중 10일이 지나도 증상 호전되지 않거나, 그 이전이라도 증상의 심한 악화가 있을 때는 의료기관을 방문하여 재평가를 받아야 한다. 

급성 인두편도염 Acute pharyngotonsillitis 

1) 진단 : 인후통, 발열, 기침, 쉰목소리가 있는 경우, 검진을 통해 인두 혹은 편도에 발적을 동반한 염증성 병변이 있는 경우 인두편도염으로 진단. ※ 감별점 : A군 사슬알균에 의한 것이냐 아니냐. 
    ※ CENTOR criteria : 다음 각각의 점수를 합산하여 3점 이상이면 A군 사슬알균 가능성이 높아 RADT test 권고. 
    ① C : absense of Cough, ② E : Exudate, ③ N : Node(ant.cervical adenopathy), ④ T : Temperature(fever),
    ⑤ OR : young(age<15:+1) OR old(age>44:-1) 
    ※ Viral origin을 의심할 수 있는 소견 : Conjunctivitis, Coryza, Cough, Diarrhea, oral ulcer
2) 치료 : A군 사슬알균 인두편도염으로 진단된 환자의 1차 선택 약제는 경구 amoxicillin이다. (그 외 급성 인도편두염에는 항생제가 필요하지 않고 대증용법으로 치료) 

급성 부비동염 Acute sinusitis 

1) 진단 : 급성 세균성 부비동염과 바이러스성 상기도 감염을 감별하는데 다음 중 한 가지 이상을 보일 경우 급성 세균성 부비동염을 의심한다. ① Severe onset : 발열, 화농성 콧물, 안명 통증, ② Persistent illness : 10일 이상 지속되면서 호전을 보이지 않는 경우, ③ Worsening course : 증상이 악화되거나, 호전되다가 새로 발병되는 발열, 두통, 기침, 콧물이 있는 경우 

1차 항생제 치료 실패를 의심해야 하는 경우 : 초기 항생제 치료에도 72시간 내 증상이 악화되거나 3-5일 이후에도 상태호전이 없는 경우, 2차 항생제 사용을 고려한다. 

지역사회 획득 폐렴 Community Acquired Pneumonia 

특정 원인균에서 확인되는 임상 특성 

⑴ 외래 진료 시 1차 선택약으로 β-lactam, respiratory fluoroquinolone 사용을 권장하나, 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피한다. 
(▷ β-lactam 단독요법이 β-lactam+macrolide에 비해 치료 효과가 떨어지지 않는다. 
 ▷ β-lactam+macrolide는 비정형폐렴이 의심되는 경우에 한해 권고한다.) 

┌ β-lactam : amoxicillin, amoxicillin/clavulanate, cefditoren, cefpodoxime 
┣ macrolide : azithromycin, clarithromycin, roxithromycin 
└ respiratory fluoroquinolone : gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 
※ macrolide 단독 요법은 높은 내성률로 권장되지 않는다. 비정형폐렴은 β-lactam+macrolide 병용가능. 
※ cefuroxime은 내성율 증가와 사망율 증가의 이유 때문에 권고항생제에서 제외됨. 
※ levofloxacin은 500mg qd보다 750mg qd가 pharmacodynamics와 임상연구 결과에서 더 우수. 
※ amoxicillin과 ampicillin은 항균범위와 성능이 거의 똑같으나, 경구 흡수율이 80% vs 30-40%로 차이가 많이 난다. 
※ amoxicillin/clavulanate는 250/125(2:1), 500/125(4:1) tid, 437.5/62.5(7:1) bid, 875/125(7:1) bid 가 있으며, 부작용으로 diarrhea, GI trouble이 흔한데 이는 clavulanate에 의한 것이라 여겨짐. 
※ macrolide는 CYP450 inhibition에 의한 약물상호작용으로 atorvastatin, simvastatin, valproate, warfarin 등의 serum concentration을 올릴 수 있음. 
※ macrolide의 특징 : ① 세포내 농도가 높아서 intracellular atypical pathogen에 효과적, ② enterobacteriaceae(H.influenza, M.catarrhalis, Neisseria spp.)에 효과 없음, ③ CSF 투과율이 少, ④ 대부분 hepatic elimination, ⑤ GI mortility 증가, ⑥ QT간격 연장 가능한 다른 약제와 병용 금기, ⑦ 임신부에 금기 
※ fluoroquinolone 부작용 : ① 위장관 부작용, ② 중추신경계(악몽, 발작), ③ 알레르기/피부 부작용, ④ 관절 부작용(특히 소아), ⑤ 힘줄(Achilles tendinitis-고령, FDA warning), ⑥ 심장부작용(QT interval prolongation, torsades de pointes), ⑦ 저혈당 

⑵ 입원 치료시 β-lactam monotherapy 선호하고 5일 이상 사용한다.
    중환자실에 입원해야 하는 경우, β-lactam+macrolide / β-lactam+fluoroquinolone 치료를 권장한다.