부울경 소화기연관학회 2018 연수강좌

몇 가지 기억에 남는 것들 정리. 

첫째 날. 

1. 미다졸람(Midazolam)

시작용량은 0.03mg/kg, shooting하지말고 천천히 주사. 
최대용량은 5-6mg. 
65세 이상인 경우 20% 감량. 
미다졸람은 천정효과(Ceiling effect)가 있어, 용량을 높이더라도 진정의 깊이가 깊어지지 않고, 회복시간만 길어짐. 
약제 투여 직후부터 난폭해지면 paradoxical response, 시술 도중 난폭해지면 통증으로 인한 회피반응일 가능성이 크다. 

2. 프로포폴(Propofol) 

프로포폴에는 soybean oil이 10% 가량 포함되어 있는데 이 때문에 혈관통이 있고, 알러지가 있을 수 있으며, 세균이 자라기 쉽다. 또한 생산된 날짜에 따라 진정효과가 다를 수 있어, 병원에 납품된 날짜에 따라 환자에게 적절한 진정효과를 나타내는 용량이 달라질 수 있다. 
프로포폴은 최대용량의 제한은 없으나, 1st pass effect로 인해 매우 많은 용량을 투여해도 진정효과가 없는 경우가 있다. 그럴 경우에는 다른 약물을 사용해야 한다. 
* First Pass Effect : 간이나 장벽에 의해 투여된 약물이 목표장기에 도달하기 전에 체내에서 약물농도가 현저히 떨어지는 현상 

3. 진정내시경의 합병증 

진정내시경의 가장 흔하고 중요한 합병증은 hypoxia와 respiratory depression인데, pulse oximetry보다 capnography가 respiratory depression을 발견하는데 더 우수하다. 
Pulse oximetry는 집게형보다 테이프형이 더 안정적이다. 

4. 진정 관련 법률 

의료인의 주의 의무 = 결과 예견 의무 + 결과 회피 의무 
* 결과 예견 의무 : 의료행위를 할 때 발생할 수 있는 결과(부작용이나 합병증)을 미리 설명해야 한다. 
* 결과 회피 의무 : 예견 가능한 위험의 발생을 방지하기 위한 회피 수단을 강구해야 한다(상급의료기관으로의 전원, 심폐소생술, 길항제의 투여, 등...) 
동의서에 의사가 직접 서명하도록 한다. 
동의서는 가능하면 시술하는 날 이전에 미리 받아두는 것이 좋다. 

5. 소화기암의 선별(screening) 및 추적(surveillance) 검사 

선별검사(Screening)은 암이나 전암성 병변을 발견하기 전에 시행하는 검사, 추적검사(Surveillance)는 그것들을 발견하고 난 후 시행하는 검사로 정의한다. 
간암의 경우, 완전치료 후 1달 후, 2-3달 후, 이후로 2년간 3달 간격으로 추적검사한다. 
국가암검진 프로그램은 위암의 사망율을 낮추었다. 
위내시경은 최소 3분 이상 하는 것이 위암의 조기 발견율을 높인다. 
대장내시경의 표준 추적검사 기간은 위험도에 따라 달라진다. 
┌ 정상/저위험 : 5년, 고위험 : 3년
├ 저위험 : 용종 갯수 1-2개, <10mm, tubular adenoma, low-grade dysplasia
└ 고위험 : 용종 갯수 ≥ 3, ≥10mm, tubulovillous/villous adenoma, high-grade dysplasia

둘째 날. 

1. 항생제 연관 설사 

PMC의 원인에 C.difficile 이외에도 다양한 원인이 존재한다. 또한 PMC의 내시경 소견이 모두 muiltiple white-yellowish plaque를 보이는 것은 아니다. 정상 점막도 관찰될 수 있다. 
PMC의 새로운 약제가 개발되었다 : Fidaxomicin, 2011 USA FDA approved. 아직 국내 출시안됨. 

2. Obscure GI bleeding (OGIB) 

▶ Evaluation : upper endoscopy, colonoscopy, VCE(video-capsule endoscopy), CT/MR enterography, DAE(device-assisted enteroscopy), CT angiography
▶ OGIB의 원인들 : Meckel's diverticulum, Cavernous hemangioma, Angiodysplasia, GAVE, …
▶ 최근(2-3년 이내) 발생한 IDA + occult OGIB 가 있는 경우 small bowel study (VCE)를 해보자. 

3. Inflammatory Bowel Disease 

▶ 질환의 부위와 증상의 중등도에 따라 치료약제를 달리해야 한다. 
▶ Treatment의 종류 : ① Anti-inflammatory drugs, ② Steroids, ③ Immunomodulators, ④ Biologic agents 
⑴ Anti-inflammatory drug
- 메자반트® : 지속적인 약물 방출로 qd 용법, UC에서만 처방. 관해 유도시 4T, 유지 요법 1~2T
⑵ Immunomodulators
- Azathioprine : 하루25mg으로 시작, 2주뒤 CBC/LFT/Amylase/Lipiase F/U, 3-4주 간격으로 25mg 증량, 2-2.5mg/kg까지 증량
- MTX : 2016/8/1부터 보험, 크론병에 처방. 관해 유도 25mg/wk, 유지 요법 15mg/wk, 주1회 용법. 
  경구용과 피하주사용이 있음. Folic acid 1mg daily 함께 투여해야 함. 
  Teratogenic effect로 남녀 모두 임신 4개월 전부터 중단해야 함.
⑶ Biologic agents
- Vedolizumab은 α4β7 인테그린에 결합해 염증세포의 유입을 차단하고, 장에서만 작용해 부작용이 적음.
- Ustekinumab, Tofacitinib 등이 곧 출시될 예정. 

※ 요즘은 CD에서 2차 attack이 올 때 steroid 쓰지 않고 바로 immunomodulator/biologic agent로 넘어가는 추세. 
※ CD는 relapse가 흔하기 때문에 3차병원에서 치료하는 것이 좋겠다. 

4. Functional dyspepsia 

▶ FD 치료의 미국 가이드라인 : ① H.pylori 유무 확인 후 있으면 제균치료, ② PPI trial, ③ TCA trial, ④ Prokinetics trial
▶ Prokinetics의 경우, metoclopramide와 domperidone이 효과가 좋으나 오래 쓰지 않도록 한다. Mosapride와 Itopride가 비교적 안전하다.
▶ 요즘은 anti-anxiety drug은 잘 쓰지 않는 추세, anti-depressant가 대세. 
▶ 실제 처방 예) PPI standard dose + mosapride + Motilitone® + Norzyme® + amitriptyline(에나폰®)5mg 

5. Refractory constipation 

▶ Asia에서 refractory constipation의 정의 : 자기전 bisacodyl을 10mg 복용하고, prucalopride를 2mg 복용하고, 삼투성 하제를 복용하였음에도 변비가 해결되지 않을 때 
▶ Functional constipation의 3가지 타입 : Normal-transit constipation / Slow-transit constipation / Pelvic floor dysfunction 
- Bristol Stool Form Scale (BSFS) 1-2의 모양을 보이면 colon transit time을 검사해보자. 
- Pelvic floor dysfunction을 확인하기 위해 DRE(digital rectal examination)을 해보자. 
▶ Chronic constipation Management 
┌ 삼투성 하제 : Cholecystokinin을 통한 운동증가. Polyethylene glycol(A), lactulose(B), Mg2+(C) 
├ 부피 형성 하제(A) : 대변의 부피 증가. 차전자피, 한천, 카라야, 메틸 셀룰로우스 
├ 대변 연하제 : 대변의 수분 흡수 증가. Caster oil, Docusate 
├ 자극성 하제(B) : 장관내 신경 자극. Senna, Aloe, bisacodyl 
└ 세로토닌 4형 수용체 : 장관내 신경 자극. Prucalopride(A)
▷ Bulking Agent(A), Nonabsorbable carbohydrate(B), Polyethylene glycol(A), Stimulant laxatives(B), Prucalopride(A), Lubiprostone(A), Linaclotide and bile acid inhibitors(B)
※ Prucalopride (레졸로®) : Selective high affinity 5-HT4 receptor agonist 
▶ 권고 수준과 기전을 고려한 약제 투약 순서 : 부피형성하제/삼투성하제 → 자극성 하제 → 세로토닌4형수용체 
▶ 충분한 용량으로 치료를 시도한다. 
마이락스산1포, 폴락스산2포, 둘코락스20mg, 레졸로4mg(65세이하)/2mg(65세이상)까지

6. 과민성 장증후군 : 설사형 

▶ 대장내시경을 해봐야 하는 경우 : ① 50세 이후 증상 시작된 경우, ② 3개월간 10%이상의 체중감소, ③ rectal bleeding, ④ unexplained IDA, ⑤ nocturnal diarrhea/fever, ⑥ colorectal cancer나 IBD의 가족력 
※ 6주 이상의 만성 설사를 하는 경우, eosinophilic colitis를 배제하기 위해 대장의 전영역을 biopsy 해야 함. 
▶ 치료 option : 
Diarrhea : Loperamide, Anti-spasmodics, cholestyramine(퀘스트란현탁용산®), anti-depressant(TCA는 D형, SSRI는 C형), 5-HT3 antagonist(Ramosetron®, 男:5-10, 女:2.5-5), Rifaximin®
Pain/Bloating : Anti-spasmodics, Rifaximin®, anti-depressant(TCA는 D형, SSRI는 C형), probiotics 
※ 이제 항불안제인 diazepam(바륨®)과 lorazepam(아티반®)은 사용이 권장되지 않음. 

※ TCA : Amitriptyline(에트라빌, 에나폰), Nortriptyline(센시발), Imipramine(이미프라민) 
※ SSRI : Escitalopram(렉사프로), Paroxetine(팍실, 씨알), Citalopram(씨프람, 시탈로), Sertraline(졸로푸트, 셀트라) 
※ SNRI : Veniafaxine(이팩사), Duloxetine(심발타), Milnacipran(익셀)