가톨릭대학교 의과대학 내분비내과 연수강좌 [골다공증]

골다공증 약제의 정리 

┌ Anti-resorptive agent : SERM, BP, DMAB 
└ Bone-forming agent : TPTD(teriparatide), ROMO(romosozumab) *ROMO는 dual-acting  
* 사용제한 기간 : TPTD 2년, ROMO 1년 
* ROMO 사용 후 어떤 제제를 쓸 것인가? → DMAB이 가장 좋다. 
* 다른 BP보다 ibandronate는 non-vertebral Fx.에 도움이 안된다. 

♣ 약제의 효과 : SERM < BP < DMAB < TPTD < ROMO 
효과가 낮은 약제에서 높은 약제로 전환시, BMD 호전을 보인다. 
처음부터 효과가 높은 약제를 쓰는 것이, 낮은 약제에서 높은 약제로 전환한 것보다 효과가 더 좋다. 
oral BP에서 iv BP보다 DMAB으로 변경하는 것이 골밀도 증가효과가 더 좋다. 
DMAB 치료 실패시 TPTD 보다는 ROMO로 변경한다. (∵DMAB에서 TPTD로 전환시 첫 1년은 hip bone BMD가 오히려 감소하는데 반해, ROMO로 전환시 척추, 골반 골밀도 모두 증가함) 

♠ MRONJ 부작용 발생 빈도 
Oral BP : 1년에 10만명당 1.04~69명 
IV BP : 1년에  10만명당 0~90명 
DMAB : 1년에 10만명당 0~30.2명 
치과 치료 2개월 전 BP 중단, wound healing 후 다시 BP 사용 
DMAB 주사 후 5~6개월 째 치과 치료, wound healing 후 다시 DMAB 사용 
치과치료의 협조가 되지 않을 때, DMAB을 그냥 끊기보다는 SERM을 쓰는 것이 BMD 저하가 덜하다. 

※ 이차 골다공증의 원인 
▷ 약물 : Thiazolidinedione, glucocorticoid, PPI, SSRI, heparin, lithium, 항경련제, 항암제, 면역억제제, 등 
▷ 내분비대사질환 : 당뇨, 말단비대증, 성장호르몬결핍증, 갑상선항진증, 부갑상선항진증, 쿠싱, 임신, 고프로락틴혈증, 생식샘저하증, 저인산염혈증, 포르피린증, 
▷ 영양/위장관질환 : 위절제술, 신경성 식욕부진증, 칼슘 결핍, 비타민D 결핍, 만성 간질환, 흡수장애증후군, 염증성 장질환, 알코올 중독 
▷ 결합조직질환 : AS, RA, SLE, 골형성부전증, 호모시스틴뇨증, 엘러스-단로스 증후군 

 

고전적 치료 flow 
골다공증 진단 → SERM 써보고 BMD 호전 안되면 → BP 쓰고 좋아지면 5년간 쓰고 휴지기, 반응 없으면 denosumab 
BP나 denosumab 쓰다가 골절이 2번 이상 생기면 PTH(포스테오주) 또는 romosozumab(이베니티주) 사용 

골다공증의 초고위험군 (아래 조건 중 하나 이상에 해당하는 경우) 
▷ T-score < -3.0 
▷ 최근 24개월 이내 골절 
▷ 다발성 골절 
▷ T-score ≤ -2.5의 골절환자 
▷ 골다공증 치료 중 골절 발생 환자 
▷ 골격계에 손상을 유발할 수 있는 치료 중 골절 발생 환자 

hip fracture에 효과 있는 유일한 치료제 : romosozumab 
Romosozumab 보험기준 (아래의 조건을 모두 만족해야 함) 
기존 BP 제재를 1년 이상 투여하고도 새로운 골절 발생하거나 BP를 사용할 수 없는 경우, 
1. 65세 이상의 폐경 후 여성 
2. T-score ≤ -2.5 
3. 골다공증성 골절이 2개 이상 발생 
* 투여기간은 일생에서 1개월 간격으로 총 12회까지만 인정 

골다공증의 치료 목표 : T-score > -2.0 

2020 AACE/ACE guideline 
한 번 골다공증으로 진단 받은 환자는 -2.5 이상으로 BMD 개선되어도 여전히 골다공증 환자. 
Non-BP 약제는 drug holiday 권장되지 않으며, 임상적으로 적절할 때까지 치료 유지. 

denosumab(프롤리아) 급여로 치료중인 환자, T-score -2.0까지, 추가 2년 급여 확대 
T-score -2.5 이하루 진단받아 치료 시작한 환자에서 
- 추적 검사상 -2.5 < T-score ≤ -2.0 인 경우 1년 급여 연장 
- 이후 추적 검사에서 -2.5 < T-score ≤ -2.0 인 경우 1년 추가 급여 인정 (최대2년) 

골밀도 검사 

골밀도검사 급여기준 
1. 65세 이상 여성, 70세 이상 남성
2. BMI<18.5 인 여성
3. 비외상성 골절 
4. 외과적 수술로 인한 폐경 / 40세 이전의 폐경 인 여성 
5. 1년 이상 무월경 여성 
※ 추적검사는 1년, 검사 결과 정상골밀도(BMD≥-1.0)로 확인된 경우는 2년으로. 
(T-score < 1 이면 1년마다 추적 검사 급여 가능) 

WHO BMD Criteria 
-1 ≤ T-score : 정상 
-2.5 < T-score < 1 : osteopenia 
T-score ≤ -2.5 : osteoporosis 
척추는 두 부위 이상의 평균값을 기준으로. 고관절은 ward 사용할 수 없음.

골다공증성 골절 인정가능 부위 : 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절 (X-ray로 골절 판독 받아야 함) 
- BMD상 골다공증이 아니어도, 3년간 골다공증 급여 인정 

칼슘과 비타민D 

50세 이상 남성, 폐경 여성에게 권장되는 칼슘 800~1000mg/day, 비타민D는 800 IU/day 

한번에 500mg 이상은 잘 흡수되지 않음. 
대부분의 칼슘제재는 calcium carbonate (탄산칼슘) 또는 calcium citrate (구연산칼슘). 
calcium carbonate보다 calcium citrate가 소화불량이나 신결석의 발생이 더 적다. 

Vitamin D2 : Ergocalciferol, Vitamin D3 : Cholecalciferol 둘 중 D2보다 D3가 인체 사용에 더 유리함. 
Vitamin D2와 D3는 간에서 25(OH)D(calcifediol)로 바뀌고, 신장에서 1,25(OH)2D (active form)으로 바뀌게 됨 

20분 일광욕하면 비타민D가 400 IU 정도 합성된다고 함.