가톨릭대학교 의과대학 내분비내과 연수강좌 [당뇨]

당뇨 3년 이상 된 사람은 공복 C-peptide 또는 GAD-Ab를 측정해서 1형당뇨/2형당뇨를 감별해야 한다. 
※ C-peptide 
◦ < 0.67 ng/ml : 1형 당뇨 
◦ 0.67~2.0 ng/ml : 1년 후 F/U 
◦ > 2.0 ng/ml : 2형 당뇨 

환자 교육 자료 : Youtube 에서 <당뇨병의 정석> 채널 안내 

1. 다양한 경구약제 

당뇨약제별 효과 

	metformin	SGLT2i	GLP-1RA	DPP-4i	TZD	SU
혈당강화효과	2	1.2	3	1.2	2	2	1	1
저혈당위험도	1	1	1	1	1	2	2	1
체중변화	-1	-3	-3	-0.2	+3	+3	+3	-

상황별 경구 당뇨 약제 선택 
◦ high HbA1c - initial combination 
◦ 체중 감량 필요할 때 - SGLT2i, metformin 
◦ 식전 고혈당 - metformin 
◦ MI 병력 있는데 심부전은 없는 경우 - SGLT2i, TZD 
◦ CVD+CHD - SGLT2i 
◦ 이전 뇌경색  병력 - TZD 
◦ 심한 인슐린 저항성 - TZD 
◦ Durability - TZD, SGLT2i 
◦ 병약한 고령 - DPP4i 
◦ 식후 고혈당 - DPP4i 
◦ Advanced CKD - SGLT2i, DPP4i, TZD 
◦ GI trouble - SU, TZD, DPP4i, SGLT2i 
◦ 저혈당 위험 - DPP4i, TZD, SGLT2i 

혈당 조절이 안되는 사람은 2제요법 2개월 후, 3제로 바로 넘어감 

2. 당뇨 주사제 

혼합형 인슐린 
리조덱 (기저 트레시바 7 : 초속효성 노보래피드 3) (예를 들어 리조덱 20단위면 트레시바 14단위, 노보래피드 6단위) 
용량의 결정은 아침 공복 혈당을 기준으로 함. 
초속효성 노보래피드의 효과 때문에 식사량 많은 식사 15분 전에 투여. 
아침 후 혈당과 저녁 후 혈당이 높다면, 
➣ 리조덱을 아침과 저녁으로 두 번 주고 전체 용량은 아침 식전 혈당으로 맞춘다 
➣ 아침에 리조덱을 맞고 저녁 식전에 노보래피드를 추가로 준다. 

GLP-1RA 
GLP-1RA와 DPP4i는 기전이 같기 때문에 중복해서 처방하지 않는다. 
dulaglutide 0.75mg 주1회 → 4주 후 1.5mg 주1회 
48시간 후 peak level 도달 
liraglutide는 0.6mg qd → 1주 간격으로 0.6mg씩 증량해서 1.8mg qd까지 증량 가능 
12시간 후 peak level 도달. 식욕억제효과를 얻으려면 아침 기상 직후 투여. 

Insulin + GLP-1RA (* 단위는 인슐린 용량을 따른다) 
degludec+liraglutide (줄토피) : 주사제 처음인 경우 10u, GLP-1RA 써 온 사람은 16u(16u/0.6mg)로 start, 최대 50u(50u/1.8mg)까지
glargine+lixisenatide (솔리쿠아) : 3:1, 2:1 두 종류가 있음. 무엇을 선택할 지는 필요한 basal insulin의 용량에 따라. 3:1의 경우, 30u/10mg, 최대 60u/20mg까지 

Basal insulin 
- 아침 공복 혈당이 100이상이면 3일마다 2단위 증량 or 매일 1단위 증량 

Overbasalization 
Basal insulin 용량 증가가 더 이상 혈당관리에 도움이 되지 않는 상태. 
basal insulin이 체중 kg당 0.5u을 넘을 때 or 
(취침 전 혈당-기상 후 혈당) or (식후 혈당-식전 혈당) ≥ 50mg/dl 
위와 같은 경우 기전 인슐린 조절 만으로는 당화혈색소가 낮아지지 않는다. (속효성 인슐린 필요) 

3. 당뇨 신손상 

알부민뇨가 있는 경우, 혈압 조절의 목표 : < 130/80mmHg 
신장손상이 있는 당뇨 환자의 경우, 우선적으로 고려해야 할 약제 : ARB, SGLT2i, nsMRA(non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist) 

nsMRA의 대표적인 약 : finerenone(케렌디아)
- urine albuminuria를 30% 정도 감소시켜 줌 
- hyperkalemia 조심 
- 보험기준 : ARB 쓰고 4주후에도 ① uACR>300mg/g 또는 urine dipstick(+), ② 25≤eGFR<75, 상병코드 N18+N112 

4. 저혈당 대처 및 예방법 

저혈당이 생기면 glucagon 상승, epinephrine 증가 
저혈당 위험인자 : 고령, 혈동변동성 증가, 여성, 다제약제, 인슐린/SU, 합병증, 반복되는 저혈당 경험자, 저소득층, 저체중, 음주자, 신기능저하, 인지기능장애, 우울증 → 실제 환자에게 저혈당의 발생유무를 물어보라. 

간경변 환자에서는 식전 저혈당, 식후 고혈당의 가능성이 높다. 
신기능 저하에서는 저혈당 발생시 회복 지연이 발생할 수 있음. 

※ 과음한 사람은 간에서 gluconeogenesis 기능이 억제되므로, D/S fluid 줘라(hypoglycemia 발생 잘함). 

 

※ 질문들. 
1. TZD 써서 몸이 붓는 경우에, 부종을 해결하기 위해 어떤 약을 쓰는가? 
2. eGFR을 정확하게 평가하기 위해 cystatin을 같이 검사하는데, 어떤 상병코드를 넣는가? 
3. renal prevention effect를 가지는 ARB는? 아무거나 써도 상관 없는가? (HTN으로 telmisartan을 사용하고 있는 환자에서 DM이 추가로 진단되고 microalbuminuria를 보이는 경우, ARB를 그대로 사용? 또는 다른 ARB로 변경?) 
4. 케렌디아 사용하고 electrolyte 언제 F/U?