골밀도 검사와 골다공증 치료

골밀도 검사의 급여기준 

1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성
2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성
3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성
4) 비외상성(fragility) 골절
5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우
6) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우
7) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
* 고위험요소 : 
① 저체중(BMI < 18.5), 
② 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우
③ 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경

급여횟수
1) 진단 시1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함.
2) 추적검사
가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.
나)치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함.
다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골(central bone; spine, hip)에서 시행함.
- 아 래 -
(1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우
: 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회
(2) T-score ≤ -3 인 경우
: 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회
라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심되는 경우 6개월 간격으로 2회
마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정

골다공증 치료제 

♣ 골흡수 억제제 : 
비스포스포네이트, 여성호르몬, 티볼론, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM), RANKL 억제제(denosumab) 등 

♣ 골형성 촉진제 : 
부갑상선호르몬(Teriparatide, Abaloparatide), Sclerostin antibody(Romosozumab) 

※ 비스포스포네이트

▶ 특징 : 
- 파골세포 내로 유입된 후 파골세포의 파골 기능 억제 및 대사장애를 초래해 세포사멸 유발 
- 해면골trabecular bone의 골밀도 증가 
- 주로 폐경 후 골다공증, 스테로이드 유발 골다공증, 남성 골다공증 환자의 치료에 사용 

▶ 단점 : 
- 생체이용률이 매우 낮음 
- 음식, 철분, 칼슘 등과 복용시 흡수 감소 

▶ 대표적 부작용 :
- 연하곤란, 식도염, 위궤양 등 위장관 부작용 → 복용법을 잘 지킨다. 
- 독감유사 증상(주사제에서 흔함) → 주사 첫날 주로 발생, 보통 3일 내 호전. 소염제로 예방. 
- 턱뼈 괴사. 10만명당 1명 정도로 매우 빈도가 낮음.
- 비전형 대퇴골 골절 위험도 증가 가능성 → 휴약기간을 가짐. 

▶ 약물 종류 
- 매일 복용제 : 리세트로네이트(악토넬) 5mg 
- 주1회 복용제 : 알렌드로네이트(포사맥스/포사맥스플러스) 70mg, 리세트로네이트(악토넬) 35mg 
- 월1회 복용제 : 리세트로네이트(악토넬) 150mg, 이반드로네이트(본비바정/본비바플러스정)
- 3개월 간격 : 이반드로네이트(본비바주)
- 1-2년 1회 : 졸렌드론산(대웅졸레드론산주사액) 

▶ 경구약 복용 방법 
보통 아침 기상 후 공복에 충분한 물과 함께 복용하며, 역류성 식도염 부작용 예방을 위해 복용 후 30분~1시간 정도 눕지 않고 서거나 선 자세를 유지해야 함. 

▶ 휴약 기간 
경구제 - 5년 복용 후 1-2년 휴약 
졸렌드로네이트 - 3년 후 1-2년 휴약 
휴약 기간에도 1년마다 골밀도 검사 시행하고 골밀도 감소하면 다시 치료 시작 

▶ 임플란트 시술 시, 
- 4년 미만 복용자는 투약을 중단하고 시술을 받은 후 상처가 아물면 다시 시작 
- 4년 이상 복용자/4년 미만이지만 당뇨나 스테로이드 투여자는 약제 중단 후 2-3개월 후 임플란트 시술 

※ RANKL억제제 (Denosumab, 프롤리아) 

6개월 간격으로 SC 주사. 
BMD 결과 있으면 BP에서 자유롭게 전환 가능. 
마지막 BMD에서 6개월 미만 쓰고 있었으면 2회 급여인정, 6개월 이상 쓰고 있었으면 1회 인정. 
칼슘(칼슘 시트레이트가 속이 좀 덜 불편)+비타민D 반드시 같이 복용시킬 것. 
장점 : 효과/부작용 모든 면에서 BP에 비해 우월. 특히 MRONJ 압도적으로 낮음. 
(그럼에도 불구하고 임플란트 시술시에는 중단하는데, 보통 주사 후 5개월 째 임플란트 시술하고 시술 후 2~3달 후에 재투여 한다고 생각하면 됨) 
단점 : BP랑 다르게 residual effect가 거의 없는 편. 그래서 갑자기 끊으면 Fx. risk ↑. 프롤리아 start하기 전에 급여기준 벗어날 때 어떻게 할 지 미리 상의하고 시작할 것. 가능하면 급여기준 벗어나도 계속 주사 맞는게 유리.