T2DM Tx

Type 2 DM의 치료


Essential elements in comprehensive diabetes care of type 2 diabetes.

a. Biguanides(Merformin)
     - 작용기전
        간에서의 glucose 생성을 감소
        말초에서의 glucose 이용을 약간 증대
     - AMP-의존 protein kinase를 활성화시키고 organic cation transporters를 통해 세포내로 진입
     - 공복 혈당을 낮추고 lipid profile을 개선시키며 중등도의 체중 감소를 촉진
     - 초기 용량은 500 mg qd 또는 bid (1000 mg bid까지 증량할 수 있다)
     - 서방형 형태로 사용할 수도 있고 이는 위장관 부작용(설사, 오심 등)을 최소화
     - 단독 요법으로도 효과적이고 다른 경구제 또는 인슐린과 병합하여 사용할 수 있다.
     - 부작용
        소화기계 : 가장 흔하고 대개 사용 초기에 나타나며 식욕감퇴, 오심, 구토, 설사, 복부 팽만 등)
        유산증 : 매우 드물다.
        vitamin B12 수치를 30% 가량 감소시킨다.
        저혈당 : 단독 투여시 거의 생기지 않는다.
     - 금기증
        GFR < 60 mL/min
        acidosis가 있는 경우
        울혈성 심부전, 간질환, 또는 심한 저산소혈증 등
b. sulfonylureas
     - beta cell의 ATP-sensitive potassium channel의 상호작용으로 insulin 분비를 촉진
     - 공복과 식후 혈당 모두 강하
     - 저용량으로 시작하고 1~2주 간격으로 증량해 갈 수 있다.
     - 인슐린을 빨리 증가시키므로 복용 후 빨리 식사를 해야 한다.
     - 인슐린 분비 및 혈당의 개선으로 인해 체중이 증가될 수 있다.
     - 저혈당이 문제가 될 수 있다
        특히 고령에서 식사를 거르거나 육체활동이 증가된 경우
        음주나 신부전에서도 저혈당의 위험이 증가
c. dipeptidylpeptidase-4 inhibitor(DPP-IV inhibitor)
     - DPP-IV inhibitors는 native GLP-1의 분해를 억제하여 incretin의 작용을 증대
     - 포도당-자극 insulin 분비를 증대
     - 포도당-의존성이므로 저혈당을 일으키지 않는다.
     - 식후 혈당 조절에 상대적으로 양호
     - DPP-IV inhibitor는 type 2 DM에서 단독 또는 병합 요법으로 사용되고 부작용이 적다.
d. α-glucosidase inhibitor(acarbose와 miglitol)
     - 포도당의 흡수를 지연시켜 식후 혈당을 개선(oligosaccharides를 simple sugar로 자르는 효소를 억제)
     - 포도당의 이용이나 iinsulin 분비에는 관여하지 않는다.
     - 식사 직전에 복용
     - 저용량으로 시작하여 수 주에서 수 개월에서 걸쳐 용량을 증량해 간다.
     - 설사, 복부 팽만 등의 주요 부작용은 대장으로의 oligosaccharide 이동 증가에 기인
     - sulfonylurea의 농도를 증가시켜 저혈당의 위험을 증가시킨다.
     - 염증성 장질환, 위무력증, 혈청 creatinine > 2 mg/dL 인 경우는 금기
     - 다른 약제에 비해 HbA1c를 낮추는데는 강력한 작용을 하지 않지만 type I DM에서도 식후 혈당 개선에 도움
e. thiazolidinediones
     - 작용기전
        근육과 간에서 insulin sensitivity를 증가
        세포내 PPAR-γ(peroxisome proliferator-activated receptor)와 결합후 transcriptional factor로 작용 → insulin 작용을 증가
        말초 glucose utilization과 insulin 감수성을 개선시킴으로써 공복 혈당을 감소
     - 복부의 지방을 말초로 재분배하는 효과를 가진다 → 복부 비만을 개선
     - 부작용
        체중 증가(2~3 kg)
        말초 부종 및 울혈성 심부전이 좀 더 흔하다.
        idiosyncratic hepatocellular injury → 정기적으로 간기능 검사 f/u
     - 금기증
        간질환
        울혈성 심부전 (class III, IV)
f. insulin
     - type 2 DM이 오래되면 insulin 분비가 감소 → insulin 투여
     - type 2 DM 환자에서 초기에 insulin 투여를 고려해야 하는 경우
        마른 사람이나 심한 체중 감소가 있는 경우
        신장이나 간질환이 있는 경우
        입원했거나 급성으로 아픈 경우
     - 처음 진단시 insulin을 initial therapy로 쓰는 경우 : severe hyperglycemia(FBS > 250 mg/dL)
     - 아침 또는 취침 전에 long-acting insulin 투여(0.3-0.4 U/kg)
     - 일부에서는 치료 초기에 발생하는 저혈당의 빈도를 줄이기 위해 5-15 units의 상대적으로 적은 용량으로 시작
     - 내인성 insulin 분비가 더욱 감소 → type 1 DM과 동일하게 insulin 투여

DPP-IV inhibitor 종류 

sitagliptin (자누비아) 

vildagliptin - 하루 두번 복용 

saxagliptin 

linagliptin (트라젠타) - 대부분 담즙으로 통한 위장관 배설. 신기능 저하 환자에서도 사용가능. 

alogliptin 

gemigliptin 

경구 혈당 강하제 

인슐린 분비 촉진제 

Sulfonylureas : Glimeperide, glipizide, gliclazide 

non-sufonylureas : repaglinide, nateglinide(Fastic), mitiglinide 

인슐린 작용증진제 

biguanides : metformin 

thiazolidinedione : rosiglitazone(Avandia), pioglitazone(Actos) 

a-glucosidase inhibitor : acarbose(Glucobay), miglitol, voglibose(Basen) 

Incretin 제제 

DPP-4 inhibitor : sitagliptin(Januvia), linagliptin(Trajenta)