2023 대한가정의학과의사회 춘계학술대회

※ 의료 소송을 막는 의료법 실무 상식 

  개인정보 : 살아있는 개인에 관한, 식별성을 가지는 정보. 
  경찰이 환자의 정보를 요구하는 경우, 원칙은 거부. 환자의 동의를 받아오면 제공하겠다. 
  영장을 제출하는 경우엔, "영장에 기재된 압수할 물건"만 제공. 
  문서제출명령은 제출의무 있음. 사실조회는 원칙적으로 제출의무 없음. (명령은 따르고, 협조는 안따라도 됨) 
  의료분쟁조정중재원의 제안은 비교적 우호적. 
  보험회사 - 대리인으로 올 때, 환자 신분증 사본, 환자 자필서명 동의서, 환자 위임장, 위임받은 직원 신분증 사본, 모두 구비시 제공 
  전화로 검사 결과를 문의하는 경우, 환자 본인이 아닐 가능성을 늘 염두에 둘 것. 
  제3자 전화 문의 - 안됨 
  자료 팩스로 보내는 것 - 안됨
  환자의 부모, 배우자라도 환자의 동의서, 위임 없으면 진료결과 제공하면 안됨 

  광고 목적으로는 환자의 정보를 수집하면 안됨 
  문자, 카톡 보내기 : 기존 진료계약 체결을 위해서는 가능하나,
  새로운 진료정보의 제공이나 새로운 진료계약의 체결 권유는 광고에 해당하므로 보내면 안됨 
  대기실 CCTV 가능, 진료실 CCTV 촬영되는 사람 전원의 동의서가 필요함 
  실무상 PC 패스워드 설정, 백신 설치, 캐비닛 잠금장치 설치는 필수!
  서버같은 경우 개인정보보호 자율점검 가이드라인(www.privacy.go.kr) 참고. 
  직원 보안각서 정기적으로 받고 각성시키는 것이 좋다. 

※ 의료윤리와 자율규제 

  Professionalism 전문직업성
  - 근대국가 형성의 근간, 장기간 교육 훈련, 공인된 배타적 면허, 사회적 공익추구, 자체적 윤리강령, 자율규제 
  Moral, Ethics : 지역, 시대를 반영하는 것 
  전문직업성을 개인적으로 접근할 때는 쉽지만, 집단적으로 접근할 때는 쉽지 않다. 
  내적가치(excellence, quality)를 추구할 때 외적가치(power, money, respect, ...)가 따라옴. 외적가치를 좇으면 내적가치가 파괴됨. 
  전문가 집단이 집단의 우월성과 윤리를 관리하지 않으면 집단으로부터 배척당하고 도퇴된다. 
  General Medical Council : 환자와 사회를 보호하는 것이 곧 의사를 보호하는 것이다. 
  Trade Association/Union (이익단체) vs. Regulator (공익단체) 
  자율규제를 해야 하는 이유 : 전문집단은 외부의 규제보다 내부의 규제를 잘 따르는 경향이 있다. 
  전문적 윤리 : 전문직사회의 공감대 바탕 윤리기준, 정적인 법보다 윤리적, 법보다 강한 도덕적 구속력, 환자의 해가 없어도 적용대상 
  중앙회의 한계와 문제점 

※ 과민성 방광 치료 약제 총정리 

방광평활근 수축 : M3 receptor 
방광평활근 이완 : beta3 receptor 
요도괄약근 수축 : alpha1 receptor 

하부요로증상 : 
저장증상 - 야간뇨, 빈뇨, 급박뇨, 급박요실금 
배뇨증상 - 세뇨, 주저뇨, 요단절, 힘주기배뇨 
배뇨 후 증상 - 잔뇨감, 배뇨후점적 

과민성 방광 : 갑작스럽게 요의를 느끼고 조절하기 힘든 요절박 
진단 : 문진(요절박/야간뇨), 요검사(방광염과 방광암(혈뇨) 배제), 설문지(OABSS-빈뇨/야간뇨/절박뇨)
과민성 방광의 2차 치료 - 1차치료로 조절되지 않는 경우 : 신경조절치료, 방광내 보톡스 주입술, 방광확대성형술, 요로전환술   

1차 치료 :
(1) 행동치료(아아 줄이기, 수분제한, 금연, 변비교정, 시간제 배뇨, 소변 참기, 케겔 운동, 브릿지 운동) 
(2) 약물치료 
  beta3 agonist - mirabegron(50mg qd), vibegron(부작용은 적으나 비급여), 시간 상관없이 같은 시간 복용 
  antimuscarinics - 단일작용제(detrusitol, vesicare), 복합작용제(BUP-4, ditropan) 기억력 장애, 입마름, 변비 등의 부작용으로 beta3 agonist에 밀려서 거의 사용되지 않음. 
  기본적으로 mirabegron 쓰고 약효가 부족한 경우, vesicare, BUP-4 add 할 수 있음. 

감별진단 
방광염, 방광암, 
범람성 요실금 - 잔뇨량 체크 필수!, 소변 보고 나서 초음파로 확인. 

상급병원에 보내야 할 때 :
3개월 이상 약물 치료에 반응이 없을 때, 요검사에서 감염 없이 혈뇨가 보일 때 

alpha-blocker : 신경인성 방광 진단명 넣으면 여성에게도 사용가능 

※ 혈뇨와 단백뇨 

혈뇨 : 고배율 시야에서 적혈구 3개 이상, 요현미경검사, 7일 이상 간격 두고 서로 다른 시기에 3번의 검사 중 2번 이상 
사구체 기원 - 이형적혈구 vs 비사구체(요로) 기원 - 정상 적혈구 
40세 이상의 혈뇨 환자는 cancer를 고려해야 함. 
요침사 검사에서 이형적혈구, 적혈구원주가 보이는 경우, 사구체기원의 혈뇨를 고려해 신장내과 의뢰. 
요침사 검사에서 이형적혈구가 없는 경우, 요로감염, 결석, 요로계 암 고려. 
요로계 암의 위험인자(성별, 연령, 가족력, 동반질환, ...)에 따라 접근 다르게 : 
- 저위험군 : 6개월 이내 요검사 재검, 방광내시경, 신초음파 
- 중등위험군 : 방광내시경, 신초음파 
- 고위험군 : 방광내시경, CT 

단백뇨 : 일과성 단백뇨 vs 지속성 단백뇨 
기립성 단백뇨 : 아침 첫 소변은 정상이지만, 낮에 활동하다가 시행한 소변검사에서 단백뇨를 보이는 경우 
- 젊은 사람이 단백뇨를 보이는 경우, 하루 두번 검사를 해서 감별한다. 
임의뇨 단백 또는 알부민/크레아티닌 비율 (p/cr검사) : 아침 첫 소변이 적절 
사구체 여과율 : 예전에 MDRD, 최근엔 CKD-EPI equation(cystatin-C 포함해서)을 많이 씀 
무증상 단백뇨 - 단백뇨 정량검사 & 사구체여과율 - 신기능 저하 보이면 신장내과 보내고, 정상 신기능이면 기립성 단백뇨 배제하고 지속성 단백뇨를 보이는 경우 - 6~12개월 간격으로 요단백 정량검사, 사구체 여과율, 혈압 재검 - 안정적이면 1년마다 재검 

※ 남성 성기능 장애 극복 전략 

발기부전치료제 : PDE5를 차단함으로써 혈관근육세포이완 
경구약제 처방 전 해야 할 질문 : 질산염(NO)제재 복용유무(허혈성심질환, 심부전, 판막질환) 확인(절대 금기!), 
환자가 추가 처방을 원할 경우, 혈관질환에 대한 lab과 다른 위험인자에 대한 평가를 하는 것이 옳다. 

약 종류 : 실데나필-비아그라, 타다라필-시알리스, 발데나필-레비트라, 어바나필-스텐드라, 유데나필 등 
어떤 약이 좋은지는 먹어봐야 안다. 타다라필 10mg, 실데나필 100mg, 실데나필 50mg 등이 권고. 
공복에 실데나필, 발데나필, 식사와 상관없이 타다라필. 

효과가 없는 경우, 남성호르몬 주사가 도움이 될 수 있음. 주사 처방 전, PSA와 남성호르몬 측정. 단, 전립선암 주의! 

※ 당뇨병 경구 치료제 

 

※ 당뇨병 주사 치료제 

당화혈색소 강화효과가 가장 큰 약물 : metformin, sulfonylurea, TZD 
첫 진단에서 HbA1c 7.5%이상이면 2제 처방 가능 
초속효성 인슐린 5분 이내 작용하는 insulin aspart Fiasp 가 추세. 
기저 인슐린 시작 : 시작은 10단위/day or 0.2단위/kg/day, 혈당 조절 안되면 2단위씩 올릴 것, 저혈당 빠지면 20% 감량 
기저 인슐린 시작후에 식후혈당이 높으면, largest meal에 4~6단위 초속효성 인슐린 추가, 잘되면 mixed type으로. 
또는 GLP-1 agonist (솔리코아 또는 줄토피, 트루리시티) 고려. 
솔리코아나 줄토피는 basal insulin + GLP1 agonist 복합제. 

※ 일차의료 만성질환 관리 시범사업 

 

※ 심전도 

 

※ 심부전 

 

※ 이상지혈증