2017 내과전문의 평생교육 연수강좌

[ Lung cancer screening ]

Lung cancer screening으로 mortality를 감소시키는 것은 low-dose CT(LDCT) 외엔 없다. 

LDCT는 lung cancer high-risk 환자를 대상으로 시행한다. 

① 55-74세, ② 30갑연 흡연력, ③ 금연한지 15년 이내 

폐결절 판정기준 

Category 1. 결절 내 뚜렷한 지방음영, 결절 내 양성 석회화 

Category 2. Category 3보다 작으며 Category 1이 아닌 모든 경우 

Category 3. 5mm<고형결절≤10mm, 부분고형결절(solid portion≤5mm), 간유리결절>5mm 

Category 4. 고형결절>10mm, 부분고형결절(solid portion>5mm), nodules showing interval growth, 폐쇄성 무기폐를 야기한 nodule 

F/U : Category 2 → 1년 후, Category 3 → 3개월 후, 변화 없으면 6-9개월 후,  Category 4 → Bx. or resection 

악성을 시사하는 nodule : eccenteric calcification, amorphous calcification 

[ Osteoporosis 치료제 ]

Calcium & Vit.D - Calcium 800-1000mg, Vitamin D 800IU 이상 복용 

골흡수억제제 

Bisphosphonate - iv.3년, po.5년 이상 사용하면 안된다. (∵osteonecrosis) 

SERM - 유방암↓, venous thromboembolism↑, hot flushing 

Hormone 요법 - esterogen 단독 요법이 부작용이 덜하다 

PTH - 2년 이상 사용하면 안된다. (∵osteonecrosis) 

RANKL monoclonal Ab. (Denosumab, 프롤리아) - CCr가 낮아도 쓸 수 있다. 타약제는 처방 기간이 길어지면 BMD 증가에 plateau가 생기는데 반해, denosumab은 지속적으로 계속 증가함. 주의할 부작용은 cellulitis, dermatitis, osteonecrosis of the jaw. 

[ Diabetic retinopathy ]

Target HbA1c : 7.0~7.5% 

CKD 환자들은 HbA1c가 다소 높게 나온다(HbA1c 값에 비해 실제 glucose level이 더 낮다). 

신기능 악화 억제가 입증된 약제 : SGLT-2 inhibitor 

Sulfonylurea in CKD - 2nd generation : gliclazide(디아미크롱) > glipizide(다이그린) 
                             이 외의 약은 renal elimination에 의존적이라 CKD에서 피해야 함. 

Meglitinides in CKD - repaglinide(노보넘) > nateglinide(파스틱).
                             nateglinide는 80%가 urine으로 배설되는데 반해 repaglinide는 <10%만이 urine으로 배설 

Metformin in CKD - 이론적으로 lactic acidosis 일으킬 수 있어서 피하는 경우 많지만, 실제 발생 거의 없다. 
                           45≤eGFR<60 : 3-6개월 간격 F/U,
                           30≤eGFR<45 : 반으로 감량, 3개월 F/U, 안쓰던 환자에서 start하지는 말것, 
                           eGFR<30 : metformin 중단 

α-glucosidase inhibitor - voglibose(베이슨) > acarbose(글루코바이). 
                                 voglibose는 dose adjustment 필요 없음. 

GLP-1 agonist & DPP-4 inhibitor 

SGLT-2 inhibitor - ★ 

Insulin in CKD - CKD 진행되면 insulin 분비가 줄어들어 요구량도 함께 감소한다(insulin 투여량을 줄여야 함). 

[ Hepatic mass의 U/S 소견 ]

악성을 시사하는 소견 : 

① Multinodular, infiltrative pattern
② Peripheral hypoechoic rim
③ Mosaic pattern
④ Mixed echogenecity
⑤ Indistinct margin 

[ H.pylori ] 

ITP에서 제균치료는 '근거수준 높음, 권고등급 높음'으로 상향 조정되었음. (아직, 보험은 통과되지 않음) 

[ Hypertension ] 

Age ≥ 60yr 이면, 목표 혈압 150/90 미만. 

Age < 60yr 이면, 목표 혈압 140/90 미만. 

CKD 이면, 목표 혈압 140/90 미만. 

DM 이면, 목표 혈압 140/90 미만. 

initial TOC는 thiazide, CCB, ARB 중 random, CKD에서는 ARB 

치료 1달만에 목표 혈압에 도달하지 않으면, 1차약제 증량 또는 2차약제 추가. 

2제요법으로 목표 혈압에 도달하지 않으면 3차약제 추가. 

3제요법으로 목표 혈압에 도달하지 않으면 cardiologist에게 의뢰. 

[ AF의 항응고 치료 ] 

Mechanical valve or severe MS 인 경우, warfarin 사용. 

이외의 경우 CHA2DS2-VASc score 계산 : CHF(+1), HTN(+1), Age≥75(+2), DM(+1), stroke/TIA(+2), vascular ds(+1), Age 65-74(+1), Sex category - female(+1) 

score 1점이면, warfarin (우리나라 보험때문에) 

score ≥ 2점이면, NOAC(Novel Oral AntiCoagulants) 

	Dabigatran  (프라닥사)	Rivaroxaban   (자렐토)	Apixaban   (엘리퀴스)	Edoxaban  (릭시아나)
기전	Thrombin inhibitor	Factor Xa inhibitor	Factor Xa inhibitor	Factor Xa inhibitor
용량	150mg bid   110mg bid	20mg qd   (15mg qd)	5mg bid   (2.5mg bid)	60mg qd   (30mg qd)
renal dose	None	CCr<50ml/min	Cr≥1.5mg/dl	CCr<50ml/min
금기	CCr<30ml/min	CCr<30ml/min	CCr<15ml/min	CCr<30ml/min
최고 농도 도달 시간	2-3hr	2.5-4hr	3-4hr	1-2hr
반감기	12-17hr	5-13hr	12hr	10-14hr

※ 뇌경색과 뇌출혈의 위험도가 가장 낮은 약 : Apixaban 5mg bid 

severe CKD 일 때는, warfarin을 쓴다. 

수술/시술 전 NOAC의 중단 기간은 1-2일. 

심박수 조절 치료의 목표 심박수는 ≤ 110bpm 이다. 

LVEF < 40% 인 경우, 심박수 조절은 β-blocker, digoxin을 사용. 

LVEF ≥ 40% 인 경우, 심박수 조절은 β-blocker, CCB(diltiazem/verapamil), digoxin을 사용. 

리듬 조절 치료는 심박 조절을 했음에도 증상이 남아있는 경우, 증상 호전 목적으로 시행하고 cardiologist에게 의뢰. 

[ Antiplatelet agent ]

Thromboxane inhibitor : Aspirin
ADP receptor Antagonist : Clopidogrel, Prasugrel(에피언트), Ticagrelor(브릴린타)

Stable Angina Pt.에서 MI, PCI, CABG 병력 없으면 aspirin monoTx., CABG dual 1년, DES dual 6개월 

ACS(acute coronary synd.)에서는 CABG, medical Tx., stent 상관 없이 dual 1년 

ACS에서는 ticagrelor가 clopidogrel보다 선호된다. 

출혈 고위험군이 아닌 ACS에서는 prasugrel이 clopidogrel보다 선호된다. 

prasugrel은 Cbr.infarction/TIA 환자에게는 투여하지 않는다. 

저용량 aspirin(75-100mg)은 대부분 평생 투여한다. 

Elective operation은 DES 삽입 6개월 이후에 한다. 

stent 삽입 후, dual Tx.중인 환자에서 수술 7일전 clopidogrel을 중단한다. 이 때 aspirin은 유지한다. 

CFS(polypectomy)할 경우, aspirin을 포함한 모든 항혈소판제를 중단할 수 있다. 

[ DM ] 

Incretin : 장관에서 분비되면서 내분비계를 조절하는 장관호르몬 

인크레틴 효과 : 경구 당부하시 정주 당부하에 비해 인슐린분비반응이 더 크다는 임상연구결과를 바탕으로 췌도세포에서의 인슐린분비가 장관에서 분비되는 어떠한 요소에 의해 촉진되는 것을 일컫는 것. 

현재까지 알려진 인크레틴은 GIP(glucose-dependent insulinotropic polypeptide)와 GLP-1. 이들은 탄수화물과 같은 영양소 섭취에 따른 반응으로 분비되고 인슐린분비, 베타세포 증식, 골흡수 억제 등의 다양한 작용을 하는 것으로 알려져 있음. 인크레틴은 분비된 후 수분 이내에 DPP-4라는 효소에 의해 분해됨. 
따라서 인크레틴을 이용한 당뇨병 치료제는 인크레틴의 분해를 막는 경구약제 DPP-4 inhibitor와, DPP-4 효소의 분해에 대해 저항성을 가지는 합성 인크레틴 주사제인 GLP-1 agonist가 있다. 

당뇨 인구는 급격히 늘고 있다. (현재 30세 이상 유병율 13.7%(1/7), 60세 이상은 1/3) 

인슐린 분비능을 보존할 수 있는 치료는 early insulin Tx.밖에 없다. 

fluctuation은 혈관손상을 심화시킨다(식후혈당조절이 중요). 

경구용 약제로 치료를 할 경우, 초기부터 소량 combination 하는 것이 좋다. 

SGLT-2 inhibitor는 혈당, 체중, 혈압을 모두 낮춰주고 신기능 악화억제 효능도 갖추고 있다. 단, 이뇨작용으로 인해 빈뇨가 생길 수 있고, 요로생식기감염이 흔할 수 있는데, 약을 처방할 때 미리 알려주고 아랫도리가 가려우면 약을 끊어야 한다. 또한, 신세뇨관에 작용하는 약이니만큼 eGER이 낮은 사람에게는 아예 효과가 없다. 
처방 대상 : 비교적 젊은 환자, 비만한 사람, eGFR≥60 

New generation insulin으로서 insulin glargine U300, insulin degludec이 있다. Basal insulin level이 기존 insulin에 비해 훨씬 안정적이다. 

GLP-1 agonist은 DPP-4 inhibitor보다 여러 면에서 우월한 측면이 있다(체중감량, 혈압감소, CV protection, …). 단, nausea 등의 부작용과 injection으로 tolerance가 떨어진다. 

[ Antibiotics ] 

Level of GI bioavailability 

Poor (0~40%) : vancomycin, aminoglycosides 

Fair (40~70%) : penicillin V, ampicillin, cloxacillin, cefuroxime, cefpodoxime, cefixime, azithromycin, clarithromycin, norfloxacin 

Good (70~90%) : amoxicillin, bacampicillin, talampicillin, ceftamet, ceftibuten, Amp/Sul, ciprofloxacin, clindamycin 

Excellent (90%~) : cephradine, cephalexin, cefaclor, doxycycline, minocycline, oflo- or levofloxacin, chloramphenicol, TMP/SMX, metronidazole 

요양병원에서의 폐렴 환자에게 empirical antibiotics를 처방한다면? →→→ 3rd gen. cepha 

[ NSAID ]

GI bleeding risk factor
: Age ≥ 65, Peptic ulcer Hx., GI bleeding Hx., CV ds., oral glucocorticoids., anticoagulant., aspirin 

NSAID 선택 알고리즘 

심혈관계 부작용이 가장 적은 NSAID는 naproxen!