고신대학교병원 내과 연수강좌

< 순환기 > 

▶ 고혈압

고령이든, 젊은층이든 적극적으로 혈압을 조절하는 것(<130 vs 130~150)이  CVD event를 줄이는데 더 유리하다. 
가능하면 초창기에 단일제 용량을 올리는 것보다, 복합제를 처방하는 것이 좋다(혈압강화효과 높고, 부작용 적음). 
가정혈압/24hr AMBP 중요. 
3세대 β-blocker, carvedilol(딜라트렌), nebivolol(네비레트)은 β-blocker 중에서도 부작용이 거의 없고 효과가 괜찮음. 
SBP > 150, DBP < 60 인 경우 약을 어떻게 조절하는 것이 좋을까요? → Valve ds.에 대한 evaluation이 필요. 환자 compliance에 따라 약 조절. 

▶ 고지혈증 
적극적으로 LDL을 낮추는 것이 중요. 
statin을 처음 시작하는 경우 이 약을 평생 먹어야 하는지 질문을 받는 경우가 많은데 어떻게 대답하시나요? → 평생 먹어야 된다고 설명. 

statin을 복용하는 동안, lab. F/U 간격은 어떻게 하시는지? → 거의 하지 않는다. 
TG 200 이상인 경우, fenofibrate나 omega-3보다 statin을 먼저 사용. TG 500 이상인 경우 이런 약 같이 사용. 

< 호흡기 > 

▶ 항생제 - Sanford Guideline (어플리케이션) 
페니실린계 amoxicillin-clavulanate 오그멘틴4:1 1T tid, 아모크라듀오7:1 2T tid 
세팔로스포린계 - cefodoxime 바난 100mg, 2T bid, cefditoren 메이액트 100mg, 2T bid 
퀴놀론계 - levofloxacin 크라비트 750mg qd(CCr<50일때 용량조절), moxifloxacin 아벨록스 400mg qd(간독성), ciprofloxacin (폐렴사슬알균에 낮은 항균력을 갖고 있어 폐렴에서 1차약으로 부적절) 
마크로라이드계 - azithromycin, clarithromycin 폐렴에 대해 단독사용 금지 

▶ 진해제 (기침약) 
마약성 중추성 진해제 : codeine 1T qd ~ 2T qid (짧게 사용) 
비마약성 중추성 진해제 : 코푸시럽, 코대원포르테시럽 
항히스타민제 : 액티피드(입마름/졸림/배뇨장애) 
말초성 진해제 : levodropropizine 레보투스 (객담과 연관된 기침에 효과적), theobromine 애니코프 
코푸시럽 → +코데인 → +액티피드 
컹컹, wheezing → 설포라제 

▶ 점액용해제 (거담제) 
N-acetylcysteine 아티란 
Erdosteine 엘도스캡슐 
Ambroxol 뮤코펙트 - 객담배출을 용이하게 

▶ 흡입제 - 최근 새로운 약제가 많이 나옴. 따로 공부할 것. 

< 소화기 > 

▶ 설사 

loperamide 로프민, dioctahedral smectite 스멕타, racecadotril 하이드라섹 1T bid x 7d 

Loperamide 
- binds to the opiate receptor in the gut wall → inhibits the release of Ach and PG 
→ reduce peristalsis → increase the transit time of intestinal contents → reduces daily fecal volume 
* increase the viscosity and bulk density 
* diminishes the loss of fluid and electrolytes 

dioctahedral smectite 
a. anti-inflammatory activity           b. interactions with mucus 
c. adsorption of toxins                  d. interactions with cytokines 
e. interaction with digestive fluids    f. effect on intestinal permeability 
g. effect on secretory mechanisms 

racecadotril (loperamide에 비해) 
motility 감소가 덜하고, secretion 감소가 강하고, bacterial overgrowth가 덜하고,
constipation이 덜하고, CNS effect가 덜함. 

발열, CRP 상승 - 항생제(ciprofloxacin, metronidazole) 
혈변 보이는 경우, O157 의심, 항생제 사용 조심 

▶ 변비

부피형성하제 - psyllium 아기오, polycarbophil 실콘 
삼투성완화제 - Magnesium 마그밀 
고삼투성 하제 - Polyethylene glycol 폴락스 - 장기간 사용가능 
비흡수성다당류하제 - lactulose 락툴로오스, 락티톨 
자극성하제 - senna 센나, bisacodyl 비사코딜 
5-HT4 receptor agonist - prucalopride 레졸로 2mg qd 
Chloride channel activator - lubiprostone 아미티자 
변비환자 처방 순서 : 마그밀 → +듀파락 → +폴락스 → 레졸로, 아미티자 

▶ H2 receptor antagonist (H2RA) 
NDMA N-nitrosodimethylamine 생성이 많은 H2RA는 퇴출. 
처방 가능한 H2RA : cimetidine, famotidine, lafutidine, roxatidine 

PPI 복용에도 불구하고 새벽에 GI Sx.이 있는 경우, PPI bid보다 PPI+H2RA를 쓰는 것이 효과적. 
(H2RA는 보험100으로 처방) 

PPI는 식전에 복용하는 것이 효과적이고, 일주일 정도 꾸준히 복용해야 치료 혈중농도에 도달함. 

장기간 PPI를 사용하면 부작용(골다공증, 등)이 생길 수 있으므로 주의. 

< 류마티스 > 

▶ RA 진단기준 : A~D까지의 합이 총 10점 중 6점 이상 

RF와 anti-CCP Ab. 검사는 처음 진단에만 이용하고 이후 추적검사는 필요 없음. 
RF, anti-CCP Ab 함께 처방해도 삭감 없음. 
젊은 가임기 여성 환자에서 관절염이 있는 경우, FANA를 고려해 볼 수 있다. 
ANA는 정성 검사 이후, 정량검사해야 삭감되지 않음. (ANA정성 → ANA정량 → ENA) 

< 알레르기 > 

알레르기 검사 결과와 실제 임상 양상이 일치하는지 물어볼 것. 
▶ 피부바늘따끔검사(skin prick test, SPT)에서 팽진의 크기는 증상의 정도와 연관이 없음.

▶ 혈청 특이 IgE 검사 (MAST/ImmunoCAP) 
MAST 검사
- 여러 항원을 동시에 검사 가능.
- 총6단계로 결과 나옴. 
- 2단계 이상인 경우, 양성으로 해석. 
- Inhalant/Food 둘 중 하나만 검사(둘 다 하면 삭감).
- (+)인 경우, 감작을 의미하는 것이지 그것이 알러지 반응을 의미하는 것은 아님. (향후 알러지 반응 가능성 ↑) 
- (-)이지만 증상이 의심되는 경우는 유발검사 해야 함. 
ImmunoCAP 

< 신장 > 

소변검사 / 혈액검사 / 영상검사 

소변검사는 상온에서 보관, 2시간 이내에 검사결과를 내야함.
RBC ≥ 3~5/HPF : 혈뇨 
hematuria에서 dysmorphic RBC or RBC cast - glomerular hematuria → renal biopsy 
hematuria에서 isomorphic RBC - non-glomerular hematuria → 비뇨기과 refer → 비뇨기과 검사에서 이상 없는 경우, 6개월 간격 3년 정도 F/U 
isolated microscopic hematuria : 동반 질환, 가족력 확인 → 특별한 문제 없으면 F/U, biopsy 필요하다고 판단되면 refer 

단백뇨 
단백뇨의 양이 많거나, 혈뇨 동반되면 상급병원 refer 
단백뇨 양이 적으면 ARB 쓰면서 obs. 

eGFR 
고령에서는 creatinine과 cystatinC를 함께 사용하여 계산하는 것이 정확한 GFR을 구할 수 있다. 
근육량 많은 젊은 사람이 creatinine 높으나 cystatin C 활용한 eGFR 검사가 양호하면, renal U/S, U/A 확인하고 obs. 可

eGFR calculator (CKD-EPI GFR Equation) :
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator  

< 당뇨 > 

가능하면 처음부터 combination therapy. 
일반적으로 1차약제는 metformin이지만, 심부전/만성신질환이 있는 경우, SGLT2i를 1차약제로 쓸 수 있다. 

< 비뇨기과 > 

BPH : Benign Prostate Hyperplasia 
OAB : Overactive Bladder 
LUTS : Low Urinary Tract Symptom 
ED : Erectile dysfunction 

α-blocker : 하루날, 카두라, 자트랄, 트루패스, 하이트린, 플리바스 
5α-reductase inhibitor 5ARI : 프로스카, 아보다트 
Cholinergic agent : 마이토닌, 하이트린 
Antimuscarinic agent : 베시케어, 토비애즈, 디트루시톨, 비유피4, 디트로판, 라이리넬, 스파스폴리트, 유리토스 
β3-agonist : 베타미가 
Phosphodiesterase 5 inhibitor PDE5I : 비아그라, 레비트라, 시알리스, 자이데나, 엠빅스, 제피드 
anti-diuretics : 미니린, 녹더나 

BPH : α-blocker + 5α-reductase inhibitor 를 같이 복용해야 함. 단, 전립선 40g 이하는 α-blocker만 써볼수도 있음. 

α-blocker - 효과가 빠르게 나타나지만 전립선이 커지는 것을 막지는 못함. 
약을 쓰고 5일이 지나야 효과가 나타나기 시작하고, 한달이 지나야 치료 혈중 약물 농도 도달.
doxazocin(카두라) - non-selective, 저혈압이 잘 나타남. 
tamsulosin(하루날) - α1a-selective, 저혈압은 덜하고 가끔 사정이 안됨. 0.2mg보다 0.4mg이 효과적. 

5α-reductase inhibitor - α-blocker에 비해 효과가 떨어짐. 6개월 이상 먹어야 효과가 나옴.
장기적으로 전립선 커지는 것을 막아줌. 
dutasteride 
finasteride

desmopressin - 야간뇨 양도 충분한데 빈도가 잦은 경우. 한달 후 hyponatremia lab. 필요. 

막힌 길을 열어주고 오래 참도록 : α-blocker - 혈압저하, 두통, 코막힘, 사정장애 주의 
전립선 크기를 줄이고 싶다 : 5ARI - PSA를 두배로 평가, 여성형 유방 주의 
소변이 잦고 한번씩 실수 : 항무스카린제 - 잔료량 증가할 수 있음. 장기간 투약시 인지장애 주의 / β3-길항제 
방광 수축력 증가 원할 때 : 콜린제 - 신경정신과약물주의, 침분비증가 주의
발기부전치료+소변 편하게 : PDE5I - NO제제, CYP450 저해제 투약여부 확인 
야간뇨량 감소 원할 때 : 항이뇨제 - 저나트륨혈증, 심부전악화, 부종, 이뇨제투약여부확인 

< 수면무호흡증, 불면증 > 

수면개시불면증 : 라멜테온, 에스조피클론, 졸피뎀(스틸녹스)-28일, 트리아졸람(할시온)-21일 
수면유지불면증 : 에스조피클론, 졸피뎀, 테마제팜, 독세핀(사일레노) 
입면곤란불면증(늦게 자고 늦게 일어나는) : 잘레프론, 테마제팜

졸피뎀은 입면에는 도움이 되지만 정상적인 수면의 구조를 변형시켜서(non-REM 수면이 줄고 REM 수면이 늘어나서) 수면 후에도 피곤하고 이상행동을 보일 수 있음. 
멜라토닌은 정상적인 수면의 구조를 그대로 유지하면서 수면을 질을 높이는데 도움이 되므로 장기간 사용해도 무방하나, 입면의 효과가 떨어짐. 
불면 초기에 졸피뎀과 멜라토닌을 같이 쓰다가 졸피뎀은 가능한 빨리 끊고 멜라토닌을 유지하는 것이 좋음.