콜레스테롤 정리

Total Cholesterol = HDL-C + LDL-C (+ IDL-C) + VLDL-C 
▷ HDL-C : 말초에서 간으로 콜레스테롤을 운반 
▷ LDL-C : 간에서 말초로 콜레스테롤을 운반 
▷ VLDL-C : 간에서 말초로 중성지방을 운반 

lipoprotein: 콜레스테롤이나 중성지방을 운송하는 배 역할의 지단백 
apolipoprotein: lipoprotein을 구성하는 부품으로 엔진역할을 함

apolipoprotein종류		연관 lipoprotein	역할
Apo A-I		HDL	HDL의 구조적 뼈대 형성  말초조직의 남은 콜레스테롤을 간으로 보내는 콜레스테롤 역수송(RCT)을 돕는 효소(LCAT)를 활성화
Apo B	Apo B-100	VLDL, IDL, LDL	간에서 생성된 지질을 온몸으로 운반
	Apo B-48	Chylomicron	장에서 흡수된 지방을 운반
Apo C	Apo C-II	VLDL, Chylomicron	지질분해효소(LPL)를 활성화하여 중성지방이 에너지로 쓰이거나 저장될 수 있게 도움
	Apo C-III	VLDL, Chylomicron	지질분해효소(LPL)를 억제하여 중성지방 수치를 높임
Apo E		VLDL, IDL, chylomicron	지질 입자의 간 섭취 및 제거 유도

※ Apo(a)는 일반적인 Apolipoprotein과는 다른 독특한 단백질로, LDL의 Apo B-100과 공유 결합으로 붙어 결합체 Lp(a)를 형성한다[ Lp(a) = LDL + Apo(a) ]. 그 구조가 혈전 용해 효소인 'plasminogen'과 유사해 경쟁적 작용을 통해 혈전 녹이는 과정을 방해해 혈관 내 혈전 생성을 유도한다. 또한 LDL이 혈관 벽에 더 잘 달라붙게 만들고 염증을 일으킨다. 유전적으로 수치가 결정되어 생활습관에 영향을 거의 받지 않는다. 
Lp(a)는 유전적 성적표!

risk	Lp(a) nmol/L (입자수 단위)	Lp(a) mg/dl (질량 단위, 추정)	조치
normal	< 75	< 30	추가 위험 없음
borderline	75 ~ 125	30 ~ 50	다른 위험 인자(고혈압 등) 관리 강화
high	> 125	> 50	매우 강력한 LDL 조절 필요
very high	> 200	> 90	조기 심혈관 질환 발생 가능성 매우 높음

** 두 단위의 차이점

구분	질량 단위 (mg/dL)	입자수 단위 (nmol/L)
측정 대상	Lp(a) 입자 전체의 무게(질량)	Lp(a) 입자의 개수(몰 농도)
문제점	Apo(a) 단백질 사슬의 길이가 사람마다 달라 무게가 제각각임	입자 1개당 Apo(a)가 1개씩이므로 개수 측정이 정확함
가이드라인	과거 방식 (정확도 낮음)	최신 권고 방식 (표준)

Lp(a)의 핵심인 Apo(a) 단백질은 'Kringle IV-2'라는 반복 구조를 가집니다. 사람마다 이 반복 횟수가 12번에서 50번 이상까지 천차만별입니다.

• A라는 환자: 입자 100개가 있는데, 사슬이 짧아 가볍습니다. → $mg/dL$로 재면 수치가 낮게 나옵니다 (위험 저평가).
• B라는 환자: 입자 100개가 있는데, 사슬이 길어 무겁습니다. → $mg/dL$로 재면 수치가 높게 나옵니다 (위험 과대평가).

하지만 실제 심혈관 위험은 [질량보다는 '입자의 개수']에 비례합니다. 따라서 입자 수를 정확히 세는 'nmol/L'가 임상적으로 훨씬 유의미합니다.

 

 

※ 이상지혈증 위험 등급 

위험 등급	조건	목표치
		LDL-C (mg/dl) 질량	ApoB (mg/dl)
저위험군	위험 인자 ≤ 1	< 130	< 100
중등도위험군	위험 인자 ≥ 2,  또는 조절 잘되는 당뇨	< 100	< 90
고위험군	경동맥질환(50%협착), 복부대동맥류, 당뇨	< 70	< 80
초고위험군	심·뇌혈관질환, 말초동맥질환	< 55	< 65
※ 위험인자 : 남성≥45세, 여성≥55세, 관상동맥질환 조기 발병 가족력, 고혈압, 흡연, HDL<40

* ApoB는 LDL에 붙어있는데 왜 따로 검사를 해야 하는가? 
LDL-C는 질량을 측정하는 것이고, ApoB는 lipoprotein의 수를 측정하는 것이다. 
lipoprotein을 배로 비유할 때, 덩치가 큰 배에 cholesterol를 많이 실으면 LDL-C는 높은데 반해, ApoB는 낮을 수 있다. 
반대로, 작은 배 여러척에 cholesterol을 나눠 실으면 LDL-C는 높지 않아도, ApoB는 높을 수 있다. (small dense LDL) 
작은 배는 혈관벽의 틈 사이로 더 잘 끼어들어가고 염증도 잘 일으키므로, 
LDL이 높지 않아도, ApoB가 높으면 더 적극적으로 치료해야 한다. 

< Statin > 
▶ 간세포 내 콜레스테롤 합성의 핵심 요소인 HMG-CoA reductase를 경쟁적으로 억제 
▶ 콜레스테롤 합성 차단으로 인해 간세포 내부 콜레스테롤 농도 저하 
▶ 콜레스테롤 부족으로 SREBP(sterol regulatory element-binding protein) 활성화, 간세포 표면의 LDL-receptor 대량 발현 
▶ 혈액 내 LDL 입자들이 간세포 표면의 수용체와 결합하여 세포 안으로 끌려 들어가 분해되면서 혈중 LDL-C 감소 
※ LDL-receptor와 LDL의 Apo B-100이 서로 맞물리는 구조인데, Lp(a)는 Apo B-100에 Apo(a)가 추가로 붙어있어 Apo B-100의 수용체 결합부위를 가리거나 변형시켜, LDL-receptor가 늘어나도 Lp(a)는 잘 감소하지 않는다. 
☞ Lp(a) 감소시키는 약제: PCSK9 inhibitor(에볼로쿠맙, 알리로쿠맙), Pelacarsen(ASO치료제, 개발중), siRNA치료제(개발중) 
현실적으로, Lp(a)를 낮출 수 있는 방법이 별로 없으므로,
Lp(a)가 높으면 LDL을 훨씬 더 강력하게 낮추고, 혈압/혈당 관리를 철저하게 해야 한다.